ประกันสุขภาพ Copayment คืออะไร เคลมแบบไหนถึงต้องร่วมจ่าย 30–50% และเลือกแผนอย่างไร
- เมื่อ : 20 ตุลาคม 2569
- ประเภท : รอบรู้ประกัน
ประกันสุขภาพ Copayment คืออะไร เคลมแบบไหนถึงต้องร่วมจ่าย 30–50% และเลือกแผนอย่างไร
ข้อมูลอ้างอิง ณ 20 ตุลาคม 2569 · เรียบเรียงโดย ประกันไทยดอทคอม
ปีที่แล้วเป็นไข้หวัด ท้องเสีย เวียนหัว เข้าโรงพยาบาลไปหลายรอบ เคลมประกันสุขภาพได้ทุกครั้ง พอใกล้ต่ออายุ หนังสือแจ้งต่ออายุกลับมีเงื่อนไขว่าปีหน้าต้องร่วมจ่ายค่ารักษาเองบางส่วน
เงื่อนไขนี้คือ Copayment ใช้กับใครบ้าง เคลมแบบไหนถึงเข้าเกณฑ์ และถ้ากำลังจะซื้อประกันสุขภาพตอนนี้ ควรเลือกอย่างไร?
Copayment ประกันสุขภาพ คืออะไร?
คำตอบสั้น: Copayment หรือส่วนร่วมจ่าย คือเงื่อนไขที่ผู้เอาประกันภัยจ่ายค่ารักษาเองเป็นสัดส่วน เช่น 30% ของทุกบิล ที่พูดถึงกันมากคือแบบที่เกิดตอนต่ออายุ ใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 และมีเงื่อนไขนี้เขียนไว้ ถ้าปีที่ผ่านมาเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งและยอดเคลมสูงเกินเกณฑ์ ปีถัดไปต้องร่วมจ่าย 30% หรือ 50% แล้วกลับเป็นปกติเมื่อไม่เข้าเงื่อนไข จะมี Copayment หรือไม่ขึ้นกับเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละแผน ผู้ที่ซื้อใหม่จึงควรเช็กก่อนตัดสินใจ
สำนักงาน คปภ. อธิบายว่ามี Copayment 2 แบบ
| แบบ | เกิดขึ้นเมื่อไร | ผลต่อเบี้ย |
|---|---|---|
| ร่วมจ่ายตั้งแต่เริ่มสัญญา | ผู้เอาประกันภัยเลือกเองตอนซื้อ | เบี้ยถูกลง |
| ร่วมจ่ายตอนต่ออายุ | เมื่อปีที่ผ่านมาเคลมเข้าเกณฑ์ | ไม่ได้เลือกเอง เป็นผลจากประวัติเคลม |
เคลมแบบไหน ปีถัดไปถึงต้องร่วมจ่าย?
เกณฑ์ที่ภาคธุรกิจประกันภัยนำมาใช้ ตามที่สมาคมประกันชีวิตไทยชี้แจง ดูจากการเคลมในปีกรมธรรม์ที่ผ่านมา
| กรณี | เคลมแบบไหน | ร่วมจ่ายปีถัดไป |
|---|---|---|
| 1 | โรคเล็กน้อย (Simple Diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้ง และยอดเคลมตั้งแต่ 200% ของเบี้ย | 30% ของทุกค่ารักษา |
| 2 | เจ็บป่วยทั่วไป ตั้งแต่ 3 ครั้ง และยอดเคลมตั้งแต่ 400% ของเบี้ย (ไม่นับผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง) | 30% ของทุกค่ารักษา |
| 3 | เข้าทั้งกรณี 1 และ 2 | 50% ของทุกค่ารักษา |
โรคเล็กน้อย (Simple Diseases) คืออาการที่รักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น ไข้หวัดใหญ่ ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน ไข้ไม่ระบุสาเหตุ ปวดหัว เวียนศีรษะ ท้องเสีย กระเพาะอาหารอักเสบ กรดไหลย้อน ภูมิแพ้ และกล้ามเนื้ออักเสบ
เงื่อนไขนี้พิจารณาเป็นรายปี ถ้าปีต่อมาเคลมลดลงจนไม่เข้าเกณฑ์ กรมธรรม์จะกลับเป็นแบบปกติในปีถัดไป
ตัวอย่างคำนวณเพื่อให้เห็นภาพ
เบี้ยประกันสุขภาพ 20,000 บาท/ปี ในปีนั้นเคลมด้วยไข้หวัดใหญ่ ท้องเสีย และกรดไหลย้อน รวม 3 ครั้ง ยอดเคลมรวม 40,000 บาท
- ยอดเคลมคิดเป็น 40,000 ÷ 20,000 = 200% ของเบี้ย และเคลมครบ 3 ครั้ง จึงเข้ากรณีที่ 1
- ปีถัดไปถ้าค่ารักษา 10,000 บาท ผู้เอาประกันภัยจ่ายเอง 30% = 3,000 บาท บริษัทจ่าย 7,000 บาท
ถ้าแผนนั้นมีความรับผิดส่วนแรก (Deductible) ด้วย ให้หักส่วนแรกออกจากค่ารักษาก่อน แล้วจึงคิด Copayment จากส่วนที่เหลือ
Copayment ต่างจาก Deductible อย่างไร?
| Copayment | Deductible | |
|---|---|---|
| คิดแบบไหน | เป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษา | เป็นจำนวนเงินก้อนแรก เช่น 20,000 หรือ 200,000 บาท |
| ผู้เอาประกันภัยรู้ล่วงหน้าไหม | แบบต่ออายุ ขึ้นกับประวัติเคลม | รู้ตั้งแต่ซื้อ เพราะเลือกเอง |
| เหมาะกับใคร | – | ผู้ที่มีประกันกลุ่มหรือประกันอื่นจ่ายก้อนแรกให้แล้ว |
หลักง่าย ๆ คือ Deductible เป็นตัวเลขที่เลือกเองเพื่อลดเบี้ย ส่วน Copayment แบบต่ออายุเป็นผลจากการเคลม อ่านต่อเรื่อง ค่าเสียหายส่วนแรก Excess กับ Deductible ต่างกันอย่างไร
ทำอย่างไรให้ไม่ต้องร่วมจ่ายตอนต่ออายุ?
- อ่านหนังสือแจ้งต่ออายุทุกปี บริษัทจะแจ้งเงื่อนไขร่วมจ่ายไว้ในหนังสือต่ออายุ
- อาการเล็กน้อยรักษาแบบผู้ป่วยนอก เมื่อแพทย์เห็นว่าไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล
- แยกวงเงิน OPD ไว้ใช้กับการหาหมอทั่วไป แทนการเบิกจากวงเงินผู้ป่วยใน
- เช็กเงื่อนไขต่ออายุของแผนก่อนซื้อ ว่ามีข้อกำหนดร่วมจ่ายหรือไม่ และคิดอย่างไร
มีประกันสุขภาพที่ไม่มี Copayment ไหม?
มี เพราะ Copayment ขึ้นกับเงื่อนไขของกรมธรรม์แต่ละแผน ตัวอย่างคือ AXA SmartCare Essential ของแอกซ่าประกันภัย ซึ่งไม่มีเงื่อนไข Copayment ทั้งตอนซื้อและตอนต่ออายุ
- ค่ารักษาผู้ป่วยในหลายหมวดจ่ายตามจริง วงเงิน 1–10 ล้านบาทต่อโรค
- เลือกความรับผิดส่วนแรก 20,000–200,000 บาท เพื่อลดเบี้ยได้
- เพิ่ม OPD ได้ 3,000 บาท/ครั้ง หรือ 50,000 บาท/ปี
- เบี้ยแผนผู้ป่วยในเริ่มต้น 16,310 บาท/ปี (ข้อมูล ณ 20 ต.ค. 2569) เบี้ยจริงขึ้นกับอายุ แผน และส่วนแรกที่เลือก
ดูความคุ้มครอง เบี้ยตามอายุ และใครที่แผนนี้ไม่รับ ได้ที่ ประกันสุขภาพ AXA SmartCare Essential หรือลองใส่อายุของทั้งบ้านใน เครื่องคำนวณเบี้ย AXA SmartCare Essential
แผนที่ไม่มีเงื่อนไขร่วมจ่ายยังมีระยะรอคอย ข้อยกเว้นโรคที่เป็นมาก่อน และเกณฑ์รับประกันตามปกติ ควรอ่านส่วน "ใครยังไม่ควรซื้อ" ก่อนตัดสินใจ
คำถามที่พบบ่อย
กรมธรรม์ที่ซื้อก่อน 20 มีนาคม 2568 ต้องร่วมจ่ายไหม?
เกณฑ์ที่ประกาศระบุใช้กับกรมธรรม์ฉบับใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 ถ้าเป็นกรมธรรม์เดิม ให้ดูเงื่อนไขในหนังสือแจ้งต่ออายุของบริษัท
ผ่าตัดใหญ่หรือรักษาโรคร้ายแรง นับรวมในเกณฑ์ไหม?
กรณีที่ 2 ไม่นับการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง จึงไม่ทำให้เข้าเกณฑ์ร่วมจ่ายในกรณีนี้
ปีแรกที่ซื้อ ต้องร่วมจ่ายเลยไหม?
ไม่ เงื่อนไขร่วมจ่ายแบบต่ออายุพิจารณาจากการเคลมในปีที่ผ่านมา จึงเริ่มมีผลได้ตั้งแต่ปีต่ออายุ เว้นแต่เลือกซื้อแบบร่วมจ่ายตั้งแต่เริ่มสัญญาเอง
ถ้าอยากเทียบแผนที่มีและไม่มีเงื่อนไขร่วมจ่าย ต้องทำอย่างไร?
ส่งวันเดือนปีเกิด และบอกว่ามีประกันกลุ่มหรือประกันสุขภาพอื่นอยู่หรือไม่ ทีมงานจะส่งใบเสนอเบี้ยพร้อมสรุปเงื่อนไขต่ออายุกลับภายในวันทำการ LINE Official: @prakanthai · โทร. 02-459-2223
หมายเหตุ
ข้อมูลเงื่อนไข Copayment อ้างอิงจากคำชี้แจงของสำนักงาน คปภ. และสมาคมประกันชีวิตไทยที่เผยแพร่ผ่านสื่อ ส่วนข้อมูล AXA SmartCare Essential อ้างอิงจากเอกสารนำเสนอผลิตภัณฑ์และข้อมูลจากบริษัท แอกซ่าประกันภัย จำกัด (มหาชน) ตรวจสอบ ณ วันที่ 20 ตุลาคม 2569 เป็นข้อมูลทั่วไป ไม่ใช่ส่วนหนึ่งของสัญญาประกันภัย เงื่อนไขของแต่ละกรมธรรม์อาจต่างกัน การพิจารณารับประกันภัยและการจ่ายค่าสินไหมทดแทนเป็นอำนาจของบริษัทผู้รับประกันภัย ประกันไทยดอทคอมเป็นนายหน้าประกันวินาศภัย ไม่ใช่บริษัทผู้รับประกันภัย ใบอนุญาตเลขที่ 5104000004 ควรอ่านกรมธรรม์และหนังสือแจ้งต่ออายุให้ครบก่อนตัดสินใจ